ĐỊNH NGHĨA
Bệnh tay-chân-miệng là bệnh lây truyền lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71).
Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các địa điểm khác lạ như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy nan như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử chiến nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Các tình huống biến chứng nặng thường do EV71.
Chú ý: Bệnh ở người không tác động với bệnh lở mồm long móng (Footand mouth or hoof-and mouth disease) ở động vât – do loại virus khác gây nên.
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán kiểm tra :
Dựa vào hiện tượng lâm sàng và dịch tễ học.
– Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian .
– Lâm sàng: Phỏng nước tuyệt vời ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.
2.Chẩn đoán kiểm tra nguyên nhân
– Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh.
3.Chẩn đoán nhận biết
-Các bệnh có thuyết trình loét miệng do nguyên nhân khác, viêm miệng áp-tơ: Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.
-Các bệnh có phát ban da:
+Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.
+Dị ứng: hồng ban đa dạng , không có phỏng nước.
+Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.
+Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.
+Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trọng tâm .
+Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc.
– Viêm não-màng não:
+Viêm màng não do vi khuẩn.
+Viêm não-màng não do vi rút khác.
-Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi
4.Chẩn đoán biến chứng
Biến chứng thần kinh : Viêm não, viêm thân não, viêm não t ủy, viêm màng não.
– Rung giật cơ , giật thột : Từng cơn ngắn 1-2 giây, cơ bản ở tay và chân, dễ hiện ra khi khởi đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.
– Ngủ gà, bứt rứt, đi chệnh choạng , run chi, mắt nhìn ngược.
– Rung giật nhãn cầu .
– Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp).
– Liệt dây thần kinh sọ não.
– Co giật, hôn mê là tín hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.
– Tăng trương lực cơ (thuyết trình duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)
Biến chứng tim mạch, hô hấp:
Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp , suy tim, trụy mạch.
– Mạch nhanh > 150 lần/phút.
– Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.
– Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các thuyết trình rối loạn tuần hoàn não có thể chỉ khu trú ở 1 vùng thân thể (1 tay, 1 chân…)
– Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), thời đoạn sau mạch, huyết áp không đo được.
– Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều.
– Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, không thở được , tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng.
PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG:
(Theo chỉ dẫn của Bộ Y tế tháng 3/2012)
Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.
Độ 2:
Độ 2a: có một trong các tín hiệu sau:
+ Bệnh sử có giật thột dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám
+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39 O C , nôn, lừ thừ , rối loạn giấc ngủ , quấy khóc vô cớ.
Độ 2b: có tín hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2
* Nhóm 1: Có một trong các thuyết trình sau:
– Giật mình ghi nhận lúc khám.
– Bệnh sử có giật thột ≥ 2 lần / 30 phút.
– Bệnh sử có giật thột đương nhiên một tín hiệu sau:Ngủ gà hoặc Mạch nhanh > 130 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)
* Nhóm 2: Có một trong các thuyết trình sau:
– Sốt cao ≥ 39,5 OC (đo nhiệt độ lỗ đít ) không đáp ứng với thuốc hạ sốt.
– Mạch nhanh > 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
– Thất điều: run chi, run người, ở không vững, đi chệnh choạng .
– Rung giật nhãn cầu , lác mắt.
– Yếu chi hoặc liệt chi.
– Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…
Độ 3: có các tín hiệu sau:
– Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
– Một số tình huống có thể mạch chậm (tín hiệu rất nặng).
– Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.
– Huyết áp (HA) tâm thu tăng :
+ Trẻ < 12 tháng HA > 100mmHg
+ Trẻ từ 12 tháng – < 24 tháng HA > 110mmHg
+ Trẻ > 24 tháng HA > 115 mmHg
– Thở nhanh, thở bất thường : Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thì hít vào.
– Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).
– Tăng trương lực cơ.
Độ 4: Có một trong các tín hiệu sau:
– Sốc.
– Phù phổi cấp.
– Tím tái, SpO2< 92%.
– Ngưng thở, thở nấc.
ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc chữa trị
– Hiện nay chưa có thuốc chữa trị đặc hiệu, chỉ chữa trị cung cấp (không dùng kháng sinh tự nhiên có bội nhiễm).
– Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và chữa trị phù hợp .
– Đối với tình huống nặng phải hứa hẹn xử trí theo cơ chế hồi sức cấp cứu.
– Bảo đảm dinh dưỡng hoàn toản , cải thiện thể trạng.
2.Điều trị chi tiết :
2.1.Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở vật chất .
– chất bổ hoàn toản theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
– Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 – 15 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.
– Vệ sinh răng miệng.
– Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
– Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt chí ít 48 giờ.
– Cần tái khám ngay khi có tín hiệu từ độ 2a trở lên như:
2.2.Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện
Độ 2a:
– Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 5-10 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol), không dùng hạ sốt nhóm Aspirin. Tổng liềám muội đa của ibuprofen là 40mg/kg/ngày.
– Thuốc: Phenobarbital 5 – 7 mg/kg/ngày, uống.
– Theo dõi sát để phát hiện tín hiệu chuyển độ.
Độ 2b: Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức
– Nằm đầu cao 30°.
– Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.
– Hạ sốt hăng hái nếu trẻ có sốt.
– Thuốc:
+ Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
+ Immunoglobulin
Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn tín hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2
Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu hiện tượng không giảm sau 6 giờ chữa trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định dùng Immunoglobulin. Sau 24 giờ thuyết trình lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp , nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, Tiếp nối theo chu kỳ 4-5 giờ.
– Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tiếp (nếu có máy).
2.3.Độ 3: Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức hăng hái
– Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.
– Chống phù não: nằm đầu cao 300, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 ý định bình thường ), nếu thở máy cần tăng thông khí để giữ PaCO2từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2từ 90-100 mmHg.
– Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần. Liềám muội đa 30mg/kg/24h.
– Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tiếp .
– Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liềám muội đa 20µg/kg/phút (không dùng Dopamin).
– Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 – 0,75 µg/kg/phút chỉ dùng khi huyết áp cao, trong 24-72 giờ. Nếu huyết áp ổn định trong 12-24 giờ, giảm dần liều Milrinone 0,1 µg/kg/phút mỗi 30-60 phút cho đến liềám muội thiểu 0,25 µg/kg/phút. Nếu huyết áp ổn định ở liềám muội thiểu này trong chí ít 6 giờ thì chăm chú ngưng Milrinone.
– Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, chữa trị hạ đường huyết.
– Hạ sốt hăng hái .
– Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kgtruyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp , nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch lấn chiếm .
2.4.Độ 4: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức hăng hái
– Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2từ 90-100 mmHg.
– Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trọng tâm vận mạch ởthân não.
+ Nếu không có tín hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh vận tốc theo chỉ dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát tín hiệu quá tải, phù phổi cấp.
+ Đo và theo dõi sức ép tĩnh mạch trung ương.
+ Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả , liềám muội đa 20 µg/kg/phút.
– Phù phổi cấp:
+ Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.
+ Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.
+ Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.
– Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:
– Lọc máu liên tiếp hay ECMO (nếu có điều kiện).
– Immunoglobulin: Chỉ định khi HA nhàng nhàng ≥ 50mmHg
– Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa sa thải các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp , nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, Tiếp nối điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trọng tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch lấn chiếm .
PHÒNG BỆNH
Nguyên tắc phòng bệnh:
– Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.
– Áp dụng các giải pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, khác lạ chăm chú tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
Phòng bệnh tại các cơ sở vật chất y tế:
– Cách ly theo nhóm bệnh.
– Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc .
– Khử khuẩn mặt phẳng , giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của người bệnh và thân nhân tại khu khám bệnh.
– Xử lý chất thải, áo quần , khăn trải giường của người bệnh và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo các bước phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá.
Phòng bệnh ở số đông :
– Vệ sinh tư nhân , rửa tay bằng xà phòng (khác lạ sau khi thay áo quần , tã, sau khi tiếpxúc với phân, nước bọt ).
– Rửa sạch đồ chơi, đồ vật , sàn nhà.
– Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.
– Cách ly trẻ bệnh tận nhà . Không đến vườn trẻ , trường học, nơi các trẻ chơi tập kết trong 10-14 ngày đầu của bệnh.
Item :174
Bệnh tay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie v
