BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

ĐỊNH NGHĨA

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự trữ và chữa trị được. Bệnh đặc thù bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có nhân kiệt phục hồi hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển thong thả và tác động đến phản ứng viêm thất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò bậc nhất .

CHẨN ĐOÁN

1.Dấu hiệu triết lý kết luận

– Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.

– Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động ). Ô nhiễm môi trường trong nhà, ngoài nhà. Nghề nghiệp: khói bếp than, bếp củi, bếp rơm rạ, hơi khí độc hóa chất, bụi công nghiệp. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn. Tăng tính phản ứng đường thở.

– Ho, khạc đờm kéo dài: là triệu chứng thường gặp và không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản… Ho dai dẳng hoặc cách quãng từng đợt (ho kéo dài ít ra 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tục trở lên), ho khan hoặc ho có đờm, thường ho khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.

– Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời hạn , lúc đầu là nghẹt thở khi gắng sức , sau nghẹt thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục . Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “cảm giác thiếu không khí” hoặc “thở hào hển ”, thở khò khè. Khó thở tăng đều khi gắng sức , nhiễm trùng đường hô hấp.

– Các triệu chứng ho khạc đờm, nghẹt thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời hạn , thường là ho khạc đờm xuất hiện sau trước đó mới xuất hiện thêm nghẹt thở , khi nghẹt thở mà bệnh nhân cảm giác  được lúc đó bệnh đã ở thời đoạn nặng.

2.Chẩn đoán kiểm tra

Những bệnh nhân có tiền sử xúc tiếp với các nguyên tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên cần được làm các xét nghiệm sau:

2.1.Đo công dụng thông khí: sử dụng máy đo phế dung kế

– Đây là tiêu chuẩn vàng để kết luận kiểm tra và trình diễn chừng độ nặng BPTNMT.

– Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400 mg salbutamol hoặc 80mg ipratropium hoặc 400 mg salbutamol và 80mg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12% (<200ml) sau test phục hồi phế quản…)

– Dựa vào chỉ số FEV1 đế trình diễn chừng độ tắc nghẽn của bệnh nhân .

2.2.Xquang phổi:

-Xquang phổi cho phép loại trừ một số bệnh phổi khác có trình diễn lâm sàng, tương tự BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi… Ngoài ra Xquang phổi có thể phát hiện các bệnh lý đồng mắc với BPTNMT như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, thất thường khung xương lồng ngực, cột sống…

2.3.Điện tâm đồ: ở thời đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S ở V6 <1).

3.Chẩn đoán nhận biết

– Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu. Xquang phổi: tổn thương tiêm nhiễm hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc nuôi cấy môi trường lỏng MGIT Bactec dương tính.

– Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1 mm. phân bố điểm ảnh cao: thấy hình ảnh giãn phế quản.

– Hen phế quản 

– Hội chứng chồng lấp (ACOS – asthma COPD overlap syndrome): những bệnh nhân này vừa có một số triệu chứng lâm sàng của hen phế quản vừa có một số triệu chứng của BPTNMT, có rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi như BPTNMT, có test phục hồi phế quản dương tính mạnh với trị giá FEV1 tăng >400ml và >12%

4.Chẩn đoán chừng độ nặng của BPTNMT

4.1.Chẩn đoán chừng độ tắc nghẽn đường thở

 4.2.Chẩn đoán chừng độ nặng của bệnh theo công dụng thông khí và triệu chứng lâm sàng

Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi , cho bệnh nhân tự trình diễn chừng độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu trình diễn có 6 chừng độ , từ 0-5, tổng điểm từ 0->40.

Y, bác sỹ chỉ dẫn bệnh nhân tự điền điểm phù hợp vào ô tương ứng. Bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi bệnh tương ứng với chừng độ điểm như sau: 40-31điểm: ảnh hưởng rất nặng; 30-21 điểm: ảnh hưởng nặng; 20-11 điểm: ảnh hưởng nhàng nhàng ; ≤ 10 điểm: ít ảnh hưởng .

Bảng điểm trình diễn mMRC (MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL)

*Phân tích chừng độ nặng theo 4 tiêu chuẩn :

+Mức độ tắc nghẽ đường thở (FEV1)

+Số đợt cấp trong vòng 12 tháng vừa qua .

+Triệu chứng nghẹt thở ( theo CAT và mMRC )

Kết quả phân loại:

– Bệnh nhân thuộc nhóm (A) – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng : Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, nhàng nhàng và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và nghẹt thở thời đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT<10.

– Bệnh nhân thuộc nhóm (B) – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng : Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, nhàng nhàng và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và chừng độ nghẹt thở từ thời đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10.

– Bệnh nhân thuộc nhóm (C) – Nguy cơ cao, ít triệu chứng : Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và chừng độ nghẹt thở từ thời đoạn 0 – 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10.

– Bệnh nhân thuộc nhóm (D) – Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng : Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và chừng độ nghẹt thở từ thời đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10.

ĐIỀU TRỊ

1.Các chữa trị chung

-Ngừng việc xúc tiếp với nguyên tố nguy cơ: khói thuốc lá thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khí độc…

 -Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào.

-Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

– Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được đề xuất ở bệnh nhân mắc BPTNMT thời đoạn bất biến khi:

+ Người bệnh > 65 tuổi

+ Có FEV1 < 40%.

+ Có bệnh đồng mắc khác như: Bệnh tim mạch, bệnh gan, thận mạn tính , đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá…

– Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm lại hàng năm cho các đối tượng mắc BPTNMT.

– Phục hồi công dụng hô hấp

-Các chữa trị khác:

Vệ sinh mũi họng thường xuyên .

Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.

Phát hiện sớm và chữa trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

Phát hiện và chữa trị các bệnh đồng mắc.

2.Thuốc giãn phế quản và corticosteroid

– Các thuốc giãn phế quản sử dụng chữa trị BPTNMT: ưu ái các phương thuốc giãn phế quản loại kéo dài, dạng phun hít khí dung.

– Corticosteroid được công năng khi bệnh nhân BPTNMT thời đoạn nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi tái lại (3 đợt trong 3 năm vừa mới đây ).

2.1 Cường beta 2 công dụng ngắn (SABA)

-Salbutamol (Ventolin,Salbutamol  )

+Viên 4mg uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

+Nang khí dung 5mg khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc 6 nang chia 3 – 6 lần hoặc

+Ventolin xịt 100mcg/ lần xịt, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát

-Terbutaline (Bricanyl)

+Viên 5mg uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

+Nang khí dung 5mg khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần

2.2 Cường beta 2 công dụng kéo dài (LABA)

-Formoterol (Oxis) :Dạng hít 4,5mcg/ liều. Hít ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều

-Salmeterol (Serevent):Dạng xịt, mỗi liều chứa 25mcg, xịt ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều

-Indacaterol (Onbrez):Dạng hít mỗi liều chứa 150mcg hoặc 300mcg, ngày hít 1 viên

2.3 Kháng cholinergic công dụng ngắn (SAMA) và công dụng kéo dài (LAMA)

-Ipratropiumbromide (Atrovent): Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

-Tiotropium (Spiriva, Spiriva Respimat):

+Dạng hít bột khô 18mcg, hít 1 viên/ngày

+Dạng phun hạt mịn 2,5mcg/liều, ngày hít 2 liều vào buổi sáng

2.4 Kết hợp cường beta 2 công dụng ngắn và kháng cholinergic công dụng ngắn

-FenoteroI/Ipratropium (Berodual)

+Dạng khí dung: khí dung ngày 3 lần, mỗi lần pha 1-2ml berodual với 3 ml natriclorua 0,9%

+Dạng xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát

-Salbutamol/Ipratropium (Combivent):Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

2.5 Nhóm Methylxanthine

Chú ý: tổng liều (bao gồm tất cả các dạng thuốc thuộc nhóm methylxanthine) không quá 10mg/kg/ngày. Không dùng kèm với thuốc nhóm macrolide vì nguy cơ độc tính gây biến chứng tim mạch (xoắn đỉnh)

-Aminophylline (Diaphyllin) : Ống 240mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống, hoặc Pha 1 ống với 1 0 ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu cơn nghẹt thở cấp.

-Theophylline (SR) (Theophylline, Theostat):

+Viên 0,1 g uống 4 viên/ngày chia 4 lần

+Viên 0,1g hoặc 0,3g. Liều 10mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần.

2.6 Corticosteroid dạng phun hít (ICS)

Chú ý: cần súc miệng sau sử dụng các thuốc dạng phun hít có chứa corticosteroid

-Beclomethasone (Becotide) Dạng xịt chứa 100mcg/ liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần

-Budesonide  (Pulmicort khí dung, hoặc xịt)

+Nang khí dung 0,5mg. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần, hoặc

+Dạng hít, xịt, liều 200mcg/ liều. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần.

-Flulicasone (Plixotide):Nang 5mg khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần

2.7 Kết hợp corticosteroid và cường beta 2 công dụng kéo dài (ICS + LABA)

-Pormoterol/Budesonide (Symbicort):  Dạng ống hít. Liều 160/4,5 cho 1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần

-Salmeterol/Fluticasone (Seretide ):Dạng xịt hoặc hít. Liều 50/250 hoặc 25/250 cho 1 liều. Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần.

2.8 Corticosteroid đường toàn thân

-Prednisone :Viên 5mg. Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần sau ăn sáng.

-Methylprednisolone (Solumedrol,Methylprednisone) :Lọ tiêm tĩnh mạch. Ngày tiêm 1-2 lọ

2.9 Chất ức chế Phosphodiesterase 4

-Roflumilast 500mcg. Uống 1 viên/ ngày

3.Lựa chon thuốc theo chừng độ nặng – GOLD2014

4.Thở oxy dài hạn tại nhà

Chỉ định: BPTNMT có suy hô hấp mạn tính

– Thiếu oxy máu: khí máu động mạch có PaO₂ ≤ 55 mmHg hoặc SaO₂ ≤ 88% thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, hiện trạng nghỉ ngơi, không ở thời đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các giải pháp chữa trị Gia Công .

– PaO₂ từ 56-59 mmHg hoặc SaO₂ ≤ 88% kèm thêm một trong các trình diễn :

+ Dấu hiệu suy tim phải.

+ Và/ hoặc đa hồng huyết cầu (hematocrit > 55%).

+ Và/ hoặc tăng áp động mạch phổi đã được kiểm tra (siêu thanh Doppler tim…)

Lưu lượng, thời hạn thở oxy

– Lưu lượng oxy: 1-3 1/phút, thời hạn thở oxy ít ra 15 giờ/24 giờ.

– Phân tích lại khí máu động mạch sau ít ra 30 phút để điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO₂ từ 65 – 70 mmHg, tương ứng với SaO₂ Gia Công là 90 – 92% lúc nghỉ ngơi .

– Để tránh tăng CO₂ máu quá mức đề xuất nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút.

THEO DÕI BỆNH NHÂN

– Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần.

– Đo công dụng hô hấp phân loại lại chừng độ nặng. Phát hiện các bệnh phối hợp .

– Phân tích nhân kiệt hoạt động , hợp tác với bác sĩ và thích ứng với ngoại cảnh.

– Phân tích sự nắm vững và vâng lệnh vẻ ngoài chữa trị , vẻ ngoài dự trữ đợt cấp, khoa học phun hít, sử dụng các thuốc giãn phế quản, Corticosteroid.

Item :220

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng