ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa:
Bệnh não thiếu oxy thiếu máu khái quát hay ngạt chu sinh là 1 tổn thương của thai và trẻ lọt lòng do thiếu oxy và thiếu tưới máu đến các cơ quan đi kèm với nhiễm axit lactic mô.
2. đặc điểm dịch tễ
– Tần suất ngạt khoảng 1-1,5% ở hầu hết các trọng tâm và thường tương tác đến tuổi thai và khối lượng sinh.
– Chiếm 0,5% trẻ lọt lòng sống > 36 tuần tuổi thai.
– Tần suất này cao hơn ở trẻ lọt lòng đủ tháng có mẹ bị đái đường, mẹnhiễm độc thai nghén, suy dinh dưỡng bào thai, đẻ ngôi ngược và trẻ già tháng.
3. Nguyên nhân
– Nguyên hiền lành mẹ: cao huyết áp (cấp hoặc mãn), hạ huyết áp , nhiễm trùng (bao gồm cả viêm màng ối), thiếu oxy do bệnh lý tim phổi, đái tháo đường, bệnh huyết mạch của mẹ và sử dụng cocain,vỡ tử cung
– Nguyên nhân do nhau thai: thất thường nhau thai, nhồi máu, xơ hóa.
– Tai biến dây rốn: sa dây rốn, dây rốn bị thắt, bị chèn lấn , thất thường huyết mạch rốn.
– Nguyên nhân do thai: thiếu máu , nhiễm trùng, bệnh cơ tim, phù, suy tim/tuần hoàn nặng.
CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
– Trong bào thai:
+ Chậm phát triển trong tử cung với sự tăng đề kháng huyết mạch có thể là trình diễn đầu tiên của thiếu oxy thai.
+ Trong công đoạn chuyển dạ, nhịp tim thai chậm, không đều hoặc khá trễ tăng nhịp tim thai.
+ Tìm hiểu máu qua da đầu thai có thể thấy pH < 7,2.
– Vào lúc đẻ: xác minh ngạt thông thường phụ thuộc các tiêu chí sau:
+ Suy thai cấp (nhịp tim thai thất thường , dịch ối có phân su).
+ Apgar < 5điểm lúc 5 phút và 10 phút
+ Toan chuyển hóa nặng (PH < 7, HCO3-thiếu hụt kiềm ≥ 12 mmol/l, tăng axit lactic máu).
+ Các dấu hiệu tâm thần (co giật, hôn mê, giảm trương lực cơ…)
+ Tổn thương nhiều cơ quan (suy đa phủ tạng): tim, phổi, khác lạ nhất là thận, gan.
+ Loại bỏ tất cả các căn do khác của bệnh não.
2. Phân loại các giai đoạn bệnh não của SARNAT cải tiến
|
Giai đoạn I(nhẹ) |
Giai đoạn II (nhàng nhàng ) |
Giai đoạn III(nặng) |
|
|
Tình trạng ý thức |
Kích thích |
Lơ mơ |
Hôn mê |
|
Vận động tự nhiên |
Bình thường |
Giảm |
Mất |
|
Kiểm soát tâm thần cơ |
|||
|
Tư thế |
Gấp các chi |
Gấp các chi mạnh |
Cơn duỗi cứng |
|
Trương lực cơ |
Bình thường |
Giảm nhẹ |
Mềm nhẽo |
|
Phản xạ gân xương |
Tăng |
Tăng |
Giảm hoặc mất |
|
Phản xạ nguyên thủy |
|||
|
Mút |
Có |
Yếu hoặc mất |
Mất |
|
Moro |
Quá mức |
Yếu, không trọn vẹn |
Mất |
|
Trương lực cơ cổ |
Nhẹ |
Mạnh |
Không có |
|
Hệ thống tâm thần tự động |
|||
|
Đồng tử |
Giãn |
Co |
Không đồng đều, kém phục vụ với ánh sang, giãn tuỳ nhi |
|
Tần số tim |
Nhanh |
Chậm |
Thay đổi |
|
Co giật |
Không có |
Thường xuyên, khu trú hoặc nhiều ổ |
Không liên tục (không bao gồm cơn duỗi cứng) |
3. Cận lâm sàng:
– Các xét nghiệm: điện giải đồ, LDH, men gan, creatinin ure máu, men tim, đông máu và khí máu.
– aEEG: có giá trị kết luận (sóng chậm ở giai đoạn I) và tiên đoán (cơn kịch phát, vạch đẳng điện trong cơn).
– Siêu âm qua thóp: trong tình huống nặng thấy được phù não, phát hiện xuất huyết lớn nội sọ, đấy là chống chỉ định điều trị hạ thân nhiệt.
– Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scanner) xác minh tổn thương : phù não, xuất huyết, tổn thương thiếu máu do thiếu oxy khái quát . Chỉ chỉ định chụp CT khi cần thiết cho mục tiêu điều trị .
– Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI): giữa ngày thứ 7-10 là công nghệ chọn lựa tốt nhất để thấy các tổn thương não.
XỬ TRÍ
1. Trước sinh:
Theo dõi tim thai và xử trí sản khoa tốt
2. Tại phòng sinh:
Cấp cứu hồi sức trẻ tốt
3. Điều trị sau sinh:
– Hô hấp: Duy trì PaCO2: 45 – 55mmHg và PaO2 < 80mmHg để SpO2 <95% (tăng hoặc giảm CO2, paO2 quá mức đều gây thêm tổn thương não).
– Duy trì tưới máu não và tưới máu công ty : tránh hạ hoặc tăng huyết áp , không làm tăng độ nhớt của máu (nên bảo trì huyết áp nhàng nhàng 35 – 40mmHg).
– Duy trì chuyển hóa bình thường : đường huyết, nuôi dưỡng, can xi máu
– Kiểm soát tốt co giật:
+Phenobarbital: 20mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 15 phút. Sau 30 phút nếu còn co giật, lặp lại liều thứ hai 10mg/kg tiêm TM/15 phút. Tổng liềtăm tối đa không quá 40mg/kg. Sau 24 giờ tiếp theo dùng liều bảo trì : 3 -5 mg/kg/ngày. cam kết bacbital máu giữa 15-40 mg/l.
+ Phenytoin: nếu không phục vụ sau khi dùng liều cao phenobacbital. Phenytoin 20mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút, kế tiếp bảo trì : 5mg/kg/ngày (chỉ dùng nước muối sinh lý để pha phenytoin). Chấp nhận dilantine máu giữa 15-20mg/l.
+Benzodiazepines: 0,05 – 0,1 mg/kg/liều tiêm tĩnh mạch
+ Cắt cơn giật dài lâu : Có thể sử dụng thuốc co giật kéo dài từ 1-6 tháng hoặc hơn nếu trẻ lọt lòng có nguy cơ cao tái phát co giật về sau với sống sót thiếu hụt tâm thần và thất thường trên EEG.
– Kiểm soát phù não: tránh quá tải dịch
– Điều trị các tổn thương khác:
+ Rối loạn tính năng tim: hạn chế dịch, dopamin, milrinone.
+ Rối loạn tính năng thận: hạn chế dịch, lợi tiểu, dopamin liều thấp
+ Tổn thương dạ dày ruột: chỉ cho ăn khi huyết động ổn định .
+ Rối loạn đông máu: truyền plasma tươi, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh tùy theo thiếu hụt.
– Liệu pháp hạ thân nhiệt: là giải pháp kiểm soát an ninh não cho trẻ lọt lòng ngạt.
-Mặc dù thiếu những phân tích cần thiết , làm lạnh vùng đầu và làm lạnh toàn thân cho thấy hiệu quả và độ an ninh đồng nhất . Làm lạnh toàn thân tạo dễ chơi cho việc theo dõi điện não đồ hơn.
-Các tiêu chí chọn lựa bao gồm:
+ Tuổi thai ≥ 36 tuần và < 6 giờ tuổi
+ Một trong các tiêu chí sau:
PH ≤ 7 hoặc kiềm dư ≥16 mmol/l trong máu cuống rốn hoặc bất kỳ mẫu máu lấy trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ.
Apgar 10 phút: < 5điểm
Cần tiếp nối hồi sức mở đầu sau đẻ và kéo dài đến đến 10 phút ( Hô hấp giúp sức , ấn ngực, hoặc cần dùng thuốc).
+ Bệnh não mức độ vừa đến nặng qua khám lâm sàng
+Khi liệu pháp hạ thân nhiệt không được dùng, khuyến cáo theo dõi sát nhiệt độ cơ thể , tránh tăng thân nhiệt.
-Tiêu chuẩn loại bỏ của điều trị hạ thân nhiệt
+ > 6h tuổi
+ Đẻ non <36 tuần
+ Cân nặng lúc đẻ ≤ 1800g
+ Bệnh chuyển hóa bẩm sinh
+ Nhiễm trùng nặng
+ Đa dị tật
TIÊN LƯỢNG
Nói chung, tỷ lệ tử chiến do ngạt ở trẻ lọt lòng đủ tháng từ 10-20%. Tỷ lệdi chứng tâm thần khoảng 30%. Nguy cơ bệnh não trên trẻ sống còn có ngạt chu sinh là 5-10% phân tích 0,2% dân số khái quát .
Tiên lượng theo phân độ của SARNAT:
– Giai đoạn 1 hoặc bệnh não thiếu oxy thiếu máu khái quát nhẹ: 98 -100% trẻ có tâm thần bình thường và < 1% tử chiến .
– Giai đoạn 2 hoặc bệnh não thiếu oxy thiếu máu khái quát nhàng nhàng : 20-37% tử chiến hoặc có thất thường tâm thần về sau. Nhóm này có thể cải thiện tốt nếu hạ thân nhiệt điều trị .
– Giai đoạn 3 hoặc bệnh não thiếu oxy thiếu máu khái quát nặng: hầu như trẻ với bệnh não nặng (độ 3) tử chiến (50%) hoặc phát triển di chứng tâm thần (bại não, chậm phát triển , động kinh, não nhỏ).
Item :143
Bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ hay ngạt chu sinh là một tổn thương của thai và trẻ sơ sinh do thiếu oxy và thiếu tưới máu đến các cơ quan đi kèm với nhiễm axit
