BỆNH LAO NGƯỜI LỚN là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao gây nên

CHẨN ĐOÁN

Lao là 1 bệnh lây nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên.

Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các thành phần của cơ thể , trong đó lao phổi là thể lao thông thường nhất (chiếm 80 – 85% toàn bộ ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh .

1.Người nghi lao phổi

1.1. Người nghi lao phổi khi có các hiện tượng sau:

– Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là hiện tượng nghi lao rất cần thiết nhất.

Bên cạnh đó có thể:

– Gầy sút, kém ăn, mỏi mệt .

– Sốt nhẹ về chiều.

– Ra mồ hôi “trộm” ban đêm .

– Đau ngực, nhiều lúc nghẹt thở .

1.2. Nhóm nguy cơ cao cần để mắt tới :

– Người nhiễm HIV.

– Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, khác biệt trẻ mỏ .

– Người mắc các bệnh mạn tính : loét bao tử -tá tràng, đái tháo đường, suy thận mãn,…

– Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.

– Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất chữa trị ung thư ,…

1.3. Các tình huống có thất thường trên Xquang phổi đều cần để mắt tới phát hiện lao phổi.

2.Chẩn đoán lao phổi

2.1. Lâm sàng

– Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mỏi mệt , gầy sút cân.

– Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, nghẹt thở .

– Thực thể: Nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,….).

2.2. Cận lâm sàng

– Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có hiện tượng nghi lao phải được

xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để đơn giản cho bệnh nhân có thể chẩn đoán được

trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được ứng dụng thay cho xét

nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn để mắt tới để

bệnh nhân lấy đúng cách, thời khắc lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít

đặc biệt là 2 giờ.

– Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể): cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu cao.

– Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT – BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. Các tình huống phát thời điểm hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện.

– Xquang phổi thường quy: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi phát triển là thâm

nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2

bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ

chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. Độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim Xquang phổi.

2.3. Chẩn đoán kiểm tra

Chẩn đoán kiểm tra :

– Xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch bao tử .

– Khi có đủ các hiện tượng lâm sàng, cận lâm sàng mà không kiểm tra được sự có mặt của vi khuẩn lao, cần có quan điểm của bác sĩ chuyên khoa lao để quyết định chẩn đoán .

Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB

– Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch bao tử có kết quả soi

trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao

Quốc gia.

– Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), bệnh nhân cần được tiến hành quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-)

Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần mãn nguyện 1 trong 2 điều kiện sau:

+Có bằng cớ vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch bao tử bằng hình thức nuôi cấy hoặc các công nghệ mới như Xpert MTB/RIF.

+Được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ chữa trị lao vừa đủ

dựa trên (1) lâm sàng, (2) thất thường nghi lao trên Xquang phổi và (3) thêm 1 trong 2

tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không phục vụ với chữa trị kháng sinh phổ rộng.

Lao kê: Là một trong các thể lao phổi.

Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng thường rần rộ : sốt cao, nghẹt thở , tím tái. Triệu chứng thực thể tại phổi túng thiếu (có thể chỉ nghe thấy tiếng thở thô). Ở những bệnh nhân suy kiệt hiện tượng lâm sàng có thể không rần rộ .

Chẩn đoán kiểm tra : Lâm sàng: cấp tính với các hiện tượng ho, sốt cao, nghẹt thở , có thể tím tái. Xquang phổi có nhiều nốt mờ, kích cỡ đều, đậm độ đều và phân bố khắp 2 phổi (3 đều). Xét nghiệm đờm thường âm tính. Bên cạnh đó xét nghiệm vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm (dịch phế quản, dịch não tủy, máu) có thể dương tính.

Ngoài tổn thương tại phổi, lao kê thường có lao ngoài phổi, trong đó cần để mắt tới đến lao màng não, đặc biệt là ở trẻ mỏ và người nhiễm HIV.

2.4. Chẩn đoán phân biệt với 1 số bệnh: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính , bệnh phổi ký sinh trùng. Ở người có HIV cần phân biệt chính yếu với viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP).

3. Chẩn đoán lao ngoài phổi

3.1. Chẩn đoán lao ngoài phổi

Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán – do vậy để liên lạc chẩn đoán , người bác sĩ trong tiến trình thăm khám bệnh nhân phải hướng tới và kiếm tìm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ định làm các công nghệ , xét nghiệm để từđó chẩn đoán kiểm tra dựa trên:

– Các hiện tượng , dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh.

– Lấy bệnh phẩm từ các địa điểm tổn thương để xét nghiệm:

+ Tìm vi khuẩn bằng công nghệ nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch bao tử ).

+ Mô bệnh học tìm hình ảnh tổn thương lao.

– Được các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định phác đồ chữa trị .

– Luôn kiếm tìm xem có lao phổi phối hợp không, nếu có lao phổi sẽ là cơ sở vật chất rất cần thiết cho chẩn đoán lao ngoài phổi.

– Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không liên minh với lao phổi thường cực khổ , cần lệ thuộc hiện tượng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban đêm , sút cân); hiện tượng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương , nguy cơ mắc lao.

– Mức độ đúng mực của chẩn đoán lệ thuộc nhiều vào nhân kiệt phát hiện của các công nghệ trợ giúp như: Xquang, siêu thanh , sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học.

– Cần luôn chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.

3.2. Một số lao ngoài phổi thường xuyên

-Lao hạch

-Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao

– Tràn dịch màng tim (TDMT) do lao

– Tràn dịch màng bụng (TDMB) do lao

– Lao màng não-não

– Lao xương khớp

– Lao tiết niệu – sinh dục

– Các thể lao khác ít gặp hơn: Lao da, lao lách, lao gan, v.v… chẩn đoán hoặc có phối hợp với lao phổi hoặc bằng sinh thiết chẩn đoán mô bệnh tế bào

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

1. Nguyên tắc chữa trị

1.1. Phối hợp các thuốc chống lao

– Mỗi phương thuốc chống lao có công dụng khác biệt trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao.

Phối hợp ít nhất 3 phương thuốc chống lao trong thời đoạn tiến công và ít nhất 2 loại trong thời đoạn gia hạn .

– Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 phương thuốc chống lao hàng 2 có hiệu lực trong thời đoạn tiến công và gia hạn .

1.2. Phải dùng thuốc đúng liều

Các thuốc chống lao công dụng giao kèo , mỗi thuốc có một nồng độ công dụng nhất mực . Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ mỏ cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng .

1.3. Phải dùng thuốc đều đặn

– Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời hạn nhất mực trong ngày và xa bữa ăn để đạt thu nạp thuốc tối đa.

– Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, nhiều phần thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo nhân kiệt dung nạp của bệnh nhân – có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng – chiều) để giảm công dụng phụ hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu bệnh nhân có bức xúc phụ với thuốc tiêm – có thể tiêm 3 lần/tuần sau khi âm hóa đờm.

1.4. Phải dùng thuốc đủ thời hạn và theo 2 thời đoạn tiến công và gia hạn

– Giai đoạn tiến công kéo dài 2, 3 tháng nhằm phá hủy nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để chặn đứng các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn gia hạn kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm phá hủy triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.

– Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ chữa trị chuẩn cần có thời hạn tiến công 8 tháng, tổng thời hạn chữa trị : 20 tháng. Các phác đồ ngắn hơn còn đang trong thể nghiệm

2. Các thuốc chống lao

2.1. Các thuốc chống lao

Chương trình Chống lao nhận trách nhiệm trợ giúp vừa đủ , liên tục thuốc chống lao có chất lượng.

– Thuốc chống lao cần yếu (hàng 1)

+Các thuốc chống lao cần yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid

(Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E). Bên cạnh đó ,

+Hiện nay TCYTTG đã đề xuất cung ứng 2 phương thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt). Các thuốc chống lao cần yếu hàng 1 cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.

– Thuốc chống lao hàng 2:

+Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am); Capreomycin (Cm);

+Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx); Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx);

+Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto); Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Para-aminosalicylate sodium (PAS-Na);

+Các thuốc hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq); Delamanid (Dlm); Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz); Amoxicilline / Clavulanate (Amx / Clv); Meropenem (Mpm); Thioacetazone (T); Clarithromycin (Clr).

2.2. Liều 1 số thuốc chống lao

Isoniazid                  5 (4-6) Tối đa 300mg mg/kg cân nặng

Rifampicin                10 (8-12) mg/kg cân nặng

Pyrazinamid              25 (20-30) mg/kg cân nặng

Ethambutol               15 (15-20) mg/kg cân nặng

Streptomycin            15 (12-18) mg/kg cân nặng

*Số viên hổ lốn liều nhất mực dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng

3.Phác đồ chữa trị lao:

3.1.Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE

+Giai đoạn tiến công kéo dài 2 tháng, gồm 4 phương thuốc dùng hàng ngày.

+Giai đoạn gia hạn kéo dài 4 tháng, gồm 3 phương thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.

– Chỉ định: cho các tình huống bệnh lao mới người lớn (chưa chữa trị lao bao giờ hoặc đã

từng chữa trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid

liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên .

3.2. Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

+Giai đoạn tiến công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 phương thuốc chống lao cần yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 phương thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.

+Giai đoạn gia hạn kéo dài 5 tháng với 3 phương thuốc H, R và E dùng hàng ngày.(hoặc dùng gián đoạn 3 lần/tuần).

– Chỉ định:

+Cho các tình huống bệnh lao tái phát, thất bại, chữa trị lại sau bỏ trị, tiền sử chữa trị khác, không rõ tiền sử chữa trị mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.

+Cho các tình huống bệnh lao tái phát, thất bại, chữa trị lại sau bỏ trị, tiền sử chữa trị

khác, không rõ tiền sử chữa trị có làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc.

3.3.Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE

+Giai đoạn tiến công kéo dài 2 tháng, gồm 4 phương thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.

+Giai đoạn gia hạn kéo dài 10 tháng, gồm 3 phương thuốc là R, H, E dùng hàng ngày.

– Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp người lớn. Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong thời đoạn tiến công .

3.4 Phác đồ IV: Theo hướng dẫn Quản lý lao kháng thuốc

Z E Km(Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)

+Giai đoạn tiến công : 8 tháng, gồm 6 phương thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) -Cm, PAS được sử dụng thay thế cho tình huống không dung nạp Km,Cs, dùng hàng ngày.

+Giai đoạn gia hạn dùng 5 phương thuốc hàng ngày.

+Tổng thời hạn chữa trị là 20 tháng.

– Chỉ định: Lao đa kháng thuốc.

3.5 Điều trị lao tiềm ẩn

–  Người lớn: Isoniazid (INH) liều dùng 300 mg/ngày,  uống một lần hàng ngày trong 9

tháng, phối hợp Vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày chotất cả những người nhiễm HIV (người lớn) đã được sàng lọc hiện không bị bệnh lao.

4. Theo dõi chữa trị bệnh lao

Trong thời kỳ chữa trị bệnh nhân cần được theo dõi như sau:

– Người bệnh cần được theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc.

– Theo dõi giới thiệu phục vụ lâm sàng, Xquang và công dụng phụ của thuốc

– Xét nghiệm đờm theo dõi: bệnh nhân lao phổi cần phải xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần

+Phác đồ 6 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6.

+Phác đồ 8 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5,7 (hoặc 8).

5. Nhận định kết quả chữa trị bệnh lao

Nhận định kết quả chữa trị : (đang ứng dụng thời điểm hiện tại )

5.1. Đối với Lao phổi AFB(+):

+ Khỏi: bệnh nhân chữa trị đủ thời hạn và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính tháng rút cuộc và ít nhất 1 lần ngay trước đó.

+ Hoàn thành chữa trị : bệnh nhân chữa trị đủ thuốc, đủ thời hạn nhưng không có xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 1 lần kết quả âm tính.

+Thất bại: bệnh nhân xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) quay về từ tháng thứnăm trở đi hoặc bệnh nhân có kết quả kiểm tra chủng vi khuẩn kháng đa thuốc bất kỳ thời khắc nào.

+ Chết: bệnh nhân chết vì bất kỳ căn do gì trong tiến trình chữa trị lao.

+ Bỏ chữa trị : bệnh nhân bỏ thuốc lao liên tục từ 2 tháng trong tiến trình chữa trị .

+ Chuyển đi: bệnh nhân được chuyển đi nơi khác chữa trị và có phản hồi thu nạp , (nhưng không có phản hồi kết quả chữa trị ). Nếu không có phản hồi thu nạp coi như bệnh nhân bỏ trị. Các tình huống có phản hồi kết quả chữa trị sẽ được giới thiệu kết quả chữa trị theo kết quả phản hồi.

+ Không giới thiệu : những bệnh nhân đã đăng ký chữa trị lao nhưng vì lý do nào đó không tiếp diễn chữa trị cho đến khi chấm dứt phác đồ chữa trị (tỉ dụ : thay đổi chẩn đoán

khác).

5.2. Đối với bệnh nhân lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi:

– Kết quả chữa trị sẽ được giới thiệu như trên nhưng không có kết quả khỏi

– Người bệnh AFB(-) sau 2 tháng chữa trị có AFB(+), bệnh nhân lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng chữa trị được giới thiệu là thất bại.

PHÒNG BỆNH

– Kiểm soát vệ sinh môi trường

– Giảm tiếp xúc nguồn lây. Cách ly bệnh nhân .Nên có nơi để mắt chữa trị riêng cho bệnh nhân lao phổi AFB (+), khác biệt với bệnh nhân lao đa kháng thuốc.

– Thay đổi hành vi của bệnh nhân (vệ sinh hô hấp) nhằm làm giảm  các hạt nhiễm khuẩn ra môi trường,tránh lây nhiễm lao cho người xung quanh :

+ Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc thủ thỉ với người khác, khi hắt xì hơi , ho.

+ Không khạc nhổ rườm rũ , khạc đờm vào khăn giấy rồi đốt, rửa tay xà phòng liên tục .

– Đảm bảo vệ sinh môi trường nơi ở của bệnh nhân : Thông khí thiên nhiên (cửa ra vào, cửa sổ, ô thoáng), có ánh nắng.Thường xuyên phơi nắng đồ dùng tư nhân , chiếu, chăn, màn

Item :385

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên.Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao p